Foram necessários 20 anos para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentar as novas regras dos planos de saúde. Operadoras, corretoras, profissionais da saúde e clientes esperavam desde 1998 uma definição sobre como seriam aplicadas as modalidades de coparticipação e franquia. A espera acabou há duas semanas e, agora, todos já podem avaliar as mudanças e decidir, com calma, o que fazer, pois as normas só passarão a ser aplicadas em 28 de dezembro. Os especialistas da JFA consultoria em Benefícios analisaram as novas regras dos planos de saúde e trazem todos os detalhes para você.
POR QUE MUDOU?
Toda mudança gera apreensão e é compreensível que a população esteja temorosa de pagar mais. Porém, não é este o objetivo da lei. A meta é evitar abusos e o uso desnecessário dos serviços oferecidos pelos planos.
Por exemplo: o paciente que faz os exames solicitados e demora meses para buscá-los. Quando decide pegar os resultados e levar ao médico, já é tarde, e tudo precisa ser refeito. Existem milhares de clientes que agem desta maneira porque tudo está incluso na mensalidade. A responsabilidade mudará se houver um custo.
Por outro lado, quem só tem plano de saúde para uma emergência e fica meses sem ir ao consultório pode optar por um plano mais barato e economizar dinheiro. Além disso, há exames e tratamentos que continuarão sendo pagos integralmente pelas operadoras, mesmo com a entrada em vigor das novas regras dos planos de saúde.
E atenção: os 47 milhões de contratos antigos existentes no país continuam inalterados. Para quem já tem um plano, nada mudará. Aliás, quem contratar um plano antes de 28 de dezembro de 2018 também terá direito às regras atuais. A exceção são os planos coletivos empresariais, que fazem repactuação anual e, por este motivo, podem rever os contratos a cada 12 meses.
COPARTICIPAÇÃO
Plano de coparticipação é aquele em que o beneficiário paga uma parte do valor da consulta, do exame laboratorial, da cirurgia ou da hospitalização. O percentual pode ser de até 40% do preço cobrado – hoje as seguradoras e operadoras de saúde trabalha com o máximo de 30% ou valor fixo. Porém, há um limite de pagamento mensal, que não pode ultrapassar o da mensalidade.
Por exemplo: você fez um procedimento cirúrgico de R$ 2 mil. Seus 40% de coparticipação ficam em R$ 800. Porém, a mensalidade do seu plano é R$ 400,00. Neste caso, sua coparticipação de R$ 800,00 será dividida em duas parcelas, em dois meses.
É importante ressaltar que os valores não são os negociados para pessoa física (como se você, cliente, fosse ao laboratório e pedisse para fazer um hemograma e fizesse o pagamento no balcão). Os valores para cálculo da coparticipação são os negociados entre a seguradora e o prestador, que costuma ser bem mais vantajoso para o usuário.
FRANQUIA
Já na modalidade de franquia, o plano de saúde cobre integralmente os gastos com procedimentos básicos. O que não estiver nesta lista, será pago apenas pelo cliente, até o valor da franquia previsto em contrato. O que ultrapassar esse orçamento será custeado pelo plano.
Por exemplo: sua franquia mensal é de R$ 500,00 e os exames custaram R$ 480,00. A conta é sua. Porém, os resultados indicam que será preciso fazer uma pequena operação, orçada em R$ 3 mil. Você pagará os R$ 20,00 que ainda faltam da franquia e o plano de saúde ficará responsável pelos outros R$ 2.980,00.
TETO ANUAL
Uma informação curtinha e muito importante sobre as novas regras dos planos de saúde: existe um teto anual para a cobrança de franquia ou coparticipação pelas operadoras. Ele não pode ultrapassar 12 vezes o valor da mensalidade. Se você paga R$ 300,00 por mês, seu teto de coparticipação ou franquia é R$ 3.600 por ano!
COBERTURA
De acordo com as novas regras dos planos de saúde, as operadores não podem cobrar franquia ou coparticipação em mais de 250 procedimentos. Entre eles, estão consultas com médicos generalistas (clínicos, pediatras, ginecologistas), exames preventivos e de pré-natal, além de tratamentos crônicos como câncer e hemodiálise.
EMERGÊNCIA
As operadoras devem estipular um teto para a franquia de atendimentos de urgência. Se o valor for R$ 300,00, e os procedimentos custaram R$ 200,00, será cobrado R$ 200,00 do paciente. Se custaram R$ 500,00, ele pagará o teto de R$ 300,00 e a operadora se responsabilizará pelo restante.
CONSULTORIA
Se você ainda ficou com dúvidas, pode conversar com nossos especialistas. A JFA consultoria em Benefícios sabe da importância de ter um plano de saúde e está sempre disponível para procurar no mercado as melhores opções para cada cliente. Atendemos em TODO O BRASIL. Se você ainda não tem um plano de saúde, não perca mais tempo. Proteja o seu futuro e a sua f